Ortodonzia

L’ortognatodonzia è la branca dell’odontoiatria che si occupa delle malocclusioni, delle malposizioni dentarie suggerendo i mezzi terapeutici più idonei alla correzione delle eventuali anomalie presenti. L’ortodonzista è lo specialista che solitamente tratta i bambini per curarli con l’apparecchio dentale. Prima di inziare una terapia ortodontica lo specialista deve redigere lo studio cefalometrico, che si ottiene dall’analisi delle radiografie (telecranio in proiezione latero laterale ed ortopanoramica) e dei modelli dentali. Molto spesso l’ortodonzista ed il chirurgo collaborano per la risoluzione di casi più complessi nell’adulto.

Malocclusioni

La malocclusione si può definire, in maniera semplicistica, come un errato combaciamento tra gli elementi dentari delle due arcate. Normalmente dovrebbe esistere una certà uniformità nei rapporti tra le due arcate che porta ad una conseguente armonia in tutto il complesso maxillo-facciale. In realtà, a voler essere più precisi, la malocclusione non riguarda solo i denti ma un insieme molto più complesso di strutture, in cui i denti rappresentano solo l’elemento di maggior evidenza clinica. Infatti la malocclusione coinvolge anche il complesso scheletrico del massiccio facciale e il sistema neuromuscolare. Le anomalie rinvenute in bocca sono spesso il risultato di un problema che risiede a monte. Non è raro infatti riscontrare un combaciamento normale delle arcate ma avere comunque problematiche a livello muscolare, ad esempio.
Le malocclusioni possono essere distinte in tre classi: I, II e III classe. Le classi vengono definite in base al rapporto tra i primi molari permanenti (secondo Angle): la cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore occlude nella fossa mesiale del primo molare inferiore; inoltre la cuspide del canino superiore è situata tra il canino e il primo premolare inferiori. Tutto ciò stabilisce un’occlusione corretta ed è anche definita I classe di Angle.

Malocclusione di II classe

La malocclusione di II classe si ha quando il molare superiore si trova più avanti di mezza cuspide rispetto al molare inferiore. In questo caso si parla di prognatismo e il mascellare superiore risulta notevolmente più avanzato rispetto alla mandibola.

Malocclusione di III classe

La malocclusione di III classe si ha quando il molare superiore si trova indietro di mezza cuspide rispetto all’inferiore ed in questo caso si parla di progenismo e la mandibola risulta notevolmente più avanzata rispetto al mascellare superiore.

Cause

Le cause delle malocclusioni sono spesso ereditarie e quindi è presente una componente genetica nell’anomalia. Tuttavia, in alcuni pazienti, la causa non è genetica,ma legata ad atteggiamenti comportamentali scorretti o ad altre patologie:

• Abitudini viziate (come la suzione del dito e del ciuccio che verranno discusse più avanti)
• Interventi odontoiatrici maleseguiti come otturazioni dentali, corone protesiche e impianti dentali
• Perdita di uno o più denti permanenti
• Denti gravemente danneggiati (scheggiati e non ricostruiti)
• Tumori della bocca e della mandibola
• Frattura mandibolare in età infantile
• Altre cause rare (artrite reumatoide)

Abitudini viziate

I bambini sono spesso soggetti a problematiche dell’occlusione. Spesso le malocclusioni sono da attribuirsi a delle abitudini, “normali” nei primi anni di vita, ma, nel caso in cui si protraggono oltre un certo limite di età, divengono “viziate”  e quindi dannose per la salute della bocca. Le principali abitudini viziate sono rappresentate dalla suzione del dito e del ciuccio. Queste abitudini sono normali ma solo nei primi anni di vita del bambino. Il ciuccio dovrebbe essere eliminato massimo ad un età di 3 anni. Il ciuccio, e ancora peggio, il dito, possono determinare delle malocclusioni importanti. Quando il bambino succhia il dito si viene a sviluppare una pressione a livello del palato che provoca un ridotto sviluppo del mascellare superiore in senso trasversale per cui il palato risulta stretto e alto ( a causa della forma del dito). Cio comporta anche un ridotto sviluppo del pavimento nasale e quindi una respirazione per via orale (che è patologica). Inoltre il dito provoca un ridotto sviluppo della muscolatura delle labbra e quindi queste ultime risultano “incompetenti”, nel senso che, a riposo, non combaciano tra loro. A ciò può seguire una secchezza delle gengive che quindi sono più suscettibili alla gengivite. A livello dentale ne consegue una malocclusione caratterizzata da morso crociato (poiché il mascellare è più stretto della mandibola) e spesso affollamento dentale. Inoltre i denti anteriori risultano spostati verso l’esterno (vestibolarizzati) e quindi c’è anche un morso aperto.

Segni e sintomi

La malocclusione dentale non si manifesta sempre con gli stessi segni. Elenchiamone alcuni:

• Discrepanza tra le dimensioni delle due arcate
• Mascellare superiore troppo stretto rispetto alla mandibola (il cosiddetto “morso inverso”)
• Affollamento dentale
• Mascellare superiore molto avanzato rispetto alla mandibola o viceversa

I sintomi possono essere molteplici e coinvolgere non solo la mandibola ma anche le sedi extramandibolari e perfino la colonna vertebrale:

• Difficoltà durante la masticazione
• Viso con evidenti asimmetrie
• Aumentato rischio di carie e patologie parodontali (spesso dovute ad un allineamento scorretto dei denti e quindi eccessivo accumulo di placca difficilmente eliminabile dal paziente con le normali manovre di igiene orale)
• Problematiche all’articolazione temporo-mandibolare
• Respirazione anomala (tipicamente a bocca aperta)
• Acufeni, vertigini ed otalgie (spesso riconducibili a problematiche articolari)
• Difficoltà respiratorie (rinosinusite, tosse cronica, asma e bronchite cronica)
• Sintomi a livello della colonna vertebrale (mal di schiena)
• Patologia da reflusso gastro-esofageo (rara)
• Difficoltà di linguaggio (rare)

Diagnosi

La diagnosi in ortodonzia si basa essenzialmente su una valutazione clinica e sull’esecuzione di esami radiografici specifici. Spesso le malocclusioni non sono evidenti per cui sarà il dentista a diagnosticarle durante la prima visita.
L’esame clinico si basa sull’esecuzione di detrminati movimenti mandibolari con l’aiuto del dentista che farà compiere delle escursioni mandibolari di vario tipo: chiusura delle arcate per esaminareil tipo di morso, movimenti di lateralità della mandibola. Molto utile risulta un esame del volto del paziente che può mettere in luce aspetti rilevanti.
Gli esami radiografici che vengono normalmente richiesti consistono nel telecranio o cefalometria in posizione latero-laterale e, a volte, postero-anteriore. Dallo studio di queste radiografie (si parla appunto di studio cefalometrico) il professionista è in grado di evidenziare la malocclusione in tutti i suoi aspetti. Lo studio cefalometrico si basa sul rilevamento di una serie di lunghezze e angoli formati da diverse strutture del massiciio cranio-facciale. In base ai valori di queste misure si può classificare il tipo di malocclusione e la gravità.
Un altro elemento utile per la diagnosi consiste nello studio dei modelli in gesso in cui il medico può valutare il tipo di chiusura, la presenza di morso inverso, profondo, affollamento, spazio disponibile etc.
Infine, ricordiamo, che solo una piccolissima percentuale di soggetti presenta un’occlusione perfetta. Tuttavia, spesso, il paziente presenta delle malocclusioni di grado lieve che passano spesso inosservate dal  momento che i sintomi sono assenti.

Terapia

La terapia delle malocclusioni può essere di vari tipi in base all’età del paziente ed alla gravità della malocclusione stessa:

• Ortodontica: generalmente nei bambini si ricorre ad apparecchiature rimovibili di tipo funzionale. Infatti i bambini sono pazienti in fase di crescita e quindi anche le strutture scheletriche mandibolari sono in continuo cambiamento. In questi casi risulta più semplice intervenire in quanto, tramite un apparecchio funzionale, si riesce a guidare la crescita della mandibola o del mascellare superiore secondo le nostre esigenze. Questo invece non è possibile nel paziente adulto (già dopo i 12 anni nelle donne e i 14 anni nei maschi) in quanto lo scheletro è completamente formato e gli apparecchi funzionali non avranno grossi effetti sulla malocclusione. Gli apparecchi di tipo funzionale sono realizzati in matallo con parti in resina. Vengono definiti funzionali in quanto simolano la muscolatura della bocca a “funzionare” in  un determinato modo. Infatti, i muscoli hanno un’importanza fondamentale nello sviluppo delle ossa mascellari durante la crescita perché vanno ad agire migliaia di volte al giorno sulla dentatura e quindi sono in grado di influenzare lo sviluppo dei mascellari. Inoltre grazie alla presenza di parti metalliche posizionate strategicamente, riescono a risolvere anche le possibili abitudini viziate (come la suzione del dito). Infatti è presente tipicamente una barriera metallica che impedisce al bambino di interporre il dito tra le arcate. Nei soggetti al termine della crescita, l’utilità degli apparecchi funzionali è praticamente nulla in quanto le componenti ossee sono ormai completamente formate. In questo caso risulta più indicata una terapia ortodontica fissa che verrà scelta a seconda della malocclusione presente. Il tipico apparecchio fisso è costituito da vari componenti metallici: i brackets sono le cosiddette “stelline” che vengono incollate al dente in posizioni specifiche; il filo ortodontico che viene fatto passare nei brackets e fornisce la forza necessaria allo spostamento dei denti; gli elastici, che a volte vengono aggiunti per ottenere movimenti particolari. Oltre ai brackets metallici, esistono anche quelli in ceramica che sono bianchi e quindi esteticamente più piacevoli. Esistono anche degli apparecchi che vengono messi lingualmente ai denti in modo da non essere visibili, ma questa opzione viene usata tipicamente a scopo contentivo. Infatti a fine terapia, per mantenere i risultati ottenuti, è consigliabile ricorrere ad una contenzione linguale per un certo periodo di tempo, per evitare eventuali recidive. Esiste infine un apparecchio di ultima generazione denominato Invisalign® e caratterizzato dall’essere praticamente invisibile. Si tratta di una serie di mascherine trasparenti che vengono indossate sulle arcate e vengono sistituite ogni due settimane (generalmentel’ortodontista consegna una mascherina al paziente in modo che dopo due settimane la sostituisca autonomamente. Gli appuntamenti generalmente avvengono con cadenza mensile). Il trattamento inizia con il rilevamento delle impronte delle arcate che vengono successivamente inviate negli Stati Uniti e dalle quali viene stilato un piano di trattamento che verrà sottoposto alla visione del dentista. Il dentista, tramite un apposito software, visualizza il numero di mascherine necessarie al raggiungimento dell’obiettivo finale, ed i vari movimenti che si ottengono con ogni singola mascherina. Questo verrà spiegato al paziente che sarà quindi libero di accettare o rifiutare il trattamento. Le mascherine devono essere indossate circa 20 ore al giorno e tolte solo durante i pasti o per evenienze particolari (una festa etc). Per un risultato sicuro, è essenziale che il paziente porti le mascherine per il tempo consigliato dal dentista. La durata della terapia è variabile in base al tipo di malocclusione. Da 6 mesi a 2 anni. Il vantaggio enorme di questa metodica risiede nel fatto che l’apparecchio è praticamente invisibile se confrontato con quello fisso tradizionale.

• Chirurgica: in alcuni casi selezionati (specie nellemalocclusioni di origine genetica), la semplice terapia ortodontica tradizionale non è sufficiente a risolvere la problematica malocclusiva. Per questo si ricorre ad un intervento di chirurgia maxillo-facciale in modo da ripristinare dei corretti rapporti tra i due mascellari. A volte invece la chirurgia viene fatta a scopo strategico. In sostanza si procede all’estrazione di alcuni elementi (soprattutto i denti del giudizio) al fine di guadagnare lo spazio necessario all’allineamento dei denti.

• Miofunzionale: si tratta di un terapia di tipo rieducativo che viene spesso consigliata ai bambini per risolvere determinate abitudini viziate. Consiste in una serie di esercizi che vengono spiegati al paziente e che egli deve riprodurre quotidianamente a casa per un certo periodo di tempo. Così facendo si ottiene una rieducazione della muscolatura che agisce sulle arcate che riesce a rendere la terapia ortodontica più agevole.