牙周病学是研究牙周组织及其相关病理的牙科分支。 牙周组织由 4 种组织组成：牙龈、牙周韧带、牙根水泥和牙槽骨（图 1）。
图1. 牙周组织解剖
牙龈分为游离牙龈和粘附牙龈（肉眼观察，粘附牙龈是靠近牙冠处呈粉红色，而游离牙龈离牙齿较远且颜色较深）。 牙周病从牙龈发炎开始，如果不采取任何措施，则会继续深入。 牙根水泥衬在牙齿的牙根表面。 牙周膜是一种位于牙槽骨和牙根水泥之间的缓冲垫，在咀嚼时起到减震器的作用。 最后，牙槽骨是构成牙槽的组织，也就是放置牙齿的空间。 如果上述组织的健康受到损害，我们称之为牙周病（通常称为“脓漏”）
发病率：牙周病是世界人口中非常普遍的疾病。据估计，至少有 1000 万意大利人在 30 岁以后患有这些疾病。通常，最大程度的发病发生在 50 岁之后。然而，有一些牙周病形式出现在儿童时期，并且具有通常具有遗传性质的侵袭性病程，导致牙齿的支持组织快速破坏并且需要立即干预以防止牙齿元件的损失。幸运的是，这些都是极其罕见的情况。它影响男女两性，并且有一些诱发因素，例如牙齿错位、清洁差，尤其是吸烟。牙周病是一种非常缓慢但不可阻挡的疾病（从某种意义上说，它会随着时间的推移而持续发展）。研究还表明，牙周病会在某些病理情况下对患者的一般健康状况产生影响。例如，已发现在糖尿病患者中，牙周病可导致疾病的代谢控制不佳。在患有心血管疾病（既往心内膜炎或心脏瓣膜）的患者中，心血管疾病的发病率也会增加。还表明，孕妇自然流产或早产或未出生婴儿体重不足的风险增加。综上所述，牙周健康不仅在局部很重要，对于维持正常的全身状况也很重要。
病因：牙周病是由通常存在于菌斑中的细菌引起的（这些细菌通常是厌氧菌，即在缺氧的情况下生活），但在特定条件下，它们会接管引起疾病的其他细菌种类。通常，当牙龈组织受到细菌侵害时，身体会产生炎症反应，旨在遏制和解决攻击。如果身体的防御能力在细菌斑块上占上风，那么健康状况就会重新建立。另一方面，如果菌斑特别具有侵袭性（富含厌氧菌）或身体的防御能力不足，那么牙周病就会继续发生。因此，导致牙周病的细菌是那些通常存在于牙菌斑中的细菌，但在特定条件下（卫生条件差、免疫防御缺陷等），它们会接管其他物种并导致支持组织的破坏。事实上，已经表明损害主要是由身体的防御系统引起的，而不是直接由细菌引起的。
表现：牙周病表现为支持组织正常健康的不同程度的改变。 它始于牙龈的局部炎症（称为牙龈炎），然后继续深入影响牙周组织的其他组织（骨、韧带和水泥）。 在这种情况下，我们谈到牙周炎（通常称为“脓漏”）。 牙龈炎表现为牙龈颜色发生变化（从粉红色变为紫红色）并伴有出血（自发性或刷牙后）和肿胀。 通常没有疼痛。 如果不采取任何行动，更深的组织就会受到影响，并会被细菌缓慢又无情地破坏（图 2-3）。
图2-牙周病菌斑大量积聚
图3-舌侧牙垢堆积
随着炎症的继续，可能会出现两种不同的病理形象：
- 牙龈退缩：牙龈萎缩，牙根面暴露。牙齿看起来比正常情况“长”，并且由于牙根不受牙釉质保护，因此对寒冷的敏感性也可能增加，因此变得非常敏感。这种情况下通常是不可逆的，因为除非进行牙龈手术，否则牙龈将不再恢复到原来的位置。可以实现部分恢复，但无法实现正常情况。在这种情况下，牙周探查是正常的。这种情况通常发生在那些牙龈生物型较薄（意味着牙龈组织非常薄）的患者身上。
- 牙周袋：在这种情况下，在牙齿和牙龈之间形成了一个真正的“袋”，它深入发展，厌氧菌在其中积聚并继续破坏牙周。在这种情况下，牙周探查是病理性的，因为通过将探头插入牙龈沟获得高测量值 (> 4mm)。这种模式通常发生在牙龈生物型较厚（意味着牙龈组织较厚）的人群中。
如果您不进行专业的卫生保健和洗牙治疗，那么病理会进一步扩展，导致后牙分叉（分叉是牙齿根部之间的空间）的参与，增加其活动性并最终失去牙齿。通常，口臭发生在牙周病中。
特定形象
- 妊娠期牙龈炎：它是一种由于孕期典型的荷尔蒙分泌（雌二醇、雌三醇和孕酮）而在怀孕期间发生的牙龈炎。在怀孕的第二和第三个三个月期间，这些荷尔蒙变化会加剧源自牙菌斑的牙龈炎症。它影响了 35% 到 100% 的女性。牙龈变红和肿胀。这是一张在分娩后自行解决的形象。
- 溃疡坏死性牙龈炎（图 4-5）：这是一种特别具有侵袭性的牙周炎，其特征是剧烈疼痛、出血、牙周快速破坏、组织坏死并形成溃疡。牙龈溃疡，通常会先接触到被细菌破坏的牙龈。随后，破坏扩展到邻近的牙龈组织。然后是深层组织。该过程非常迅速，即使后遗症是典型的，通常也需要采取积极的疗法来恢复牙周健康状况。由于营养不良和随之而来的低蛋白饮食（尤其是儿童），它通常会影响发展中国家。口腔卫生差、免疫防御能力差，尤其是吸烟也是导致这种疾病发作的重要因素。治疗包括口腔卫生指导、机械洁牙和全身抗菌治疗。此外，必须去除坏死组织。
图4 –溃疡性牙龈炎
图5 – 坏死性牙龈
吸烟草
吸烟是一种非常普遍的习惯，香烟是吸烟的主要产品。吸烟与多种疾病有关，包括中风、冠心病、外周动脉疾病、胃溃疡和口腔癌、喉癌、食道癌、胰腺癌、膀胱癌和宫颈癌。它也是慢性阻塞性肺病的主要原因之一，也是与新生儿出生体重低有关的因素。大约 50% 经常吸烟的人死于这种习惯，而吸烟导致 30% 的癌症死亡。
香烟烟雾是一种非常复杂的物质混合物，已知成分超过 4000 种。这些包括一氧化碳、氰化氢、氧化活性自由基、大量致癌物质和主要的精神活性和成瘾分子尼古丁。许多这些成分可以改变宿主对牙周炎的反应。
研究表明，吸烟者患牙周炎的风险较高，但与口腔卫生水平较低和牙垢水平较高有关。其他研究表明，无论口腔清洁程度如何，吸烟者都更容易受到牙周病的影响。总结各种研究并将吸烟者与非吸烟者进行比较，前者提出：
- 深度大于探测和更多的深袋
- 更大程度的附着丧失，包括更大程度的牙龈退缩
- 牙槽骨损失更大
- 牙齿脱落更严重
- 探诊时轻微的牙龈炎和出血
- 涉及分叉的牙齿数量更多
吸烟者比非吸烟者更容易患牙周病的原因是吸烟对菌斑和宿主反应都有影响。
对细菌菌斑的影响：吸烟者的菌斑水平可能高于非烟草使用者。此外，多项研究表明，与不吸烟者相比，吸烟者与牙周炎相关的细菌种类更多。
对宿主反应的影响：吸烟对免疫和炎症系统有显着影响。吸烟者体循环中存在的白细胞数量增加，但能够在龈沟/牙龈袋内迁移的细胞数量较少。事实上，中性粒细胞和巨噬细胞的防御功能受到直接抑制。吸烟似乎也会影响 T 和 B 淋巴细胞的功能，导致 T 细胞功能水平缺乏反应。此外，吸烟会导致除 IgE 之外的所有类别的抗体减少。
对愈合和治疗反应的影响：吸烟已被确定为骨科手术、整形手术、种植牙手术和所有牙周治疗方式中愈合受损的重要原因。在牙周病的非手术治疗中，吸烟与牙周袋深度减少较少有关。
诊断
牙周病学的诊断是制定正确治疗方案的第一步。使用的两个主要工具是：牙周探查和放射线检查。使用钝头毫米牙周探针进行探测，该探针轻轻插入牙龈沟，以获得探测深度的测量值。通常在牙周病中，会出现附着丧失并形成囊袋，在出现脓漏时，以毫米为单位的值会增加。通常值高达 3 毫米被认为是正常的，而从 4 毫米起，情况是病态的。对每颗牙齿进行探查，每颗牙齿在牙齿的外表面上检查 3 个点，在内部检查 3 个点。因此，我们将为检查的每颗牙齿总共获得 6 次测量值。事实上，牙周病并非总是局限于所有牙齿，而是一颗牙齿与另一颗牙齿之间甚至同一颗牙齿的不同点之间可能存在显着差异。牙周病学中最出色的放射学检查是完整的口腔内（图 6 和 7），因为它可以让您清楚详细地看到牙齿的所有支撑结构并识别病理情况。它由一系列小的口腔内板（通常为 18-20 个）组成，这些板直接在办公室使用特殊设备进行，并且以“拍摄”围绕它们的所有牙齿元件和组织的方式制造。该检查可以检测影响牙齿周围牙槽骨的病变。
图6 – 口腔内窥
图 7 – 门牙骨质流失的细节图
通过仔细检查，可以获得严重程度增加的不同现象：
- 牙龈炎：如果在探诊期间特定牙齿周围的一个或多个牙龈单元出血，则使用该诊断。 没有牙周袋，放射学检查是正常的。
- 轻度牙周炎：牙周袋深度的测量和放射学检查表明支持组织的均匀损失不超过牙根长度的三分之一。 探查时也有出血。
- 重度（晚期）牙周炎：在这种情况下，支持组织的损失超过牙根长度的三分之一。 探查时有出血。
检查牙周组织后，还必须评估患者的口腔卫生，记录每个牙齿表面有无牙菌斑。 除了牙菌斑本身的评估外，牙菌斑保留因素，如龈上和龈下牙垢、牙齿重建的边缘缺陷等，也应被识别并在亚洲记录中报告。
治疗
牙周治疗的最终目标是消除细菌引起的感染，特别是要达到以下的目标：
- 减少或消除牙龈炎
- 减少牙周袋的深度
- 消除所涉及到的分叉
- 患者满意的美学和功能
它可以分为三个阶段：初始因果治疗（即针对病因，从而去除和控制菌斑）、附加治疗（矫正阶段）和牙周支持治疗（维持治疗）。
初始因果治疗：其目的是消除或控制斑块感染，其中包括：
- 口腔卫生说明
- 脱硫和打磨根
- 龋病灶的重建
- 牙髓治疗的可能
- 拔牙的可能
因果治疗的第一阶段包括对龈上和龈下牙垢进行刮治或消融（图8）。使用能够从牙齿表面破坏细菌膜和牙垢的超声波仪器。多亏了超声波激活液体，该仪器可以很好地消除牙垢和牙菌斑。治疗期间可能会出现敏感性，但几天内就会消退。这是因为一旦从牙齿表面去除了牙垢，牙齿的根面就会暴露出来，因此很敏感。疗程持续大约一个小时，在那之后您会立即感受到口腔清洁的感觉。在这第一阶段中也将解释口腔卫生说明。
图8 – 刮牙
如果在探查过程中已经发现牙周袋，在第一次刮治后，我们将进入根面平整或刮治阶段（图 9）。 牙根平整包括使用称为刮匙的工具“刮擦”牙齿的根面，刮匙插入牙周袋并从牙齿根面去除牙垢和牙菌斑。 他们还去除构成牙周袋的炎症组织。此疗程分为 4 个节段，在此期间，每个疗程（右上半牙弓、左上半牙弓、右下半牙弓和左下半牙弓）治疗口腔的四分之一部分。 每个疗程持续大约 45 分钟。 平整是在局部麻醉下进行的，治疗后的不适通常很小或为零。
图9 – 牙根平整术
在第一阶段治疗后，需要等待大约两个月才能进行牙周状况的重新评估。在大多数情况下，如果患者严格遵守口腔卫生指示，疾病可以得到控制，而不会出现进一步的问题。但是，有必要对患者进行定期随访和维护检查。
如果没有达到预期的结果，可以进行治疗的第二阶段（矫正阶段）：我们将继续提取无法再存储的元件，进行额外的牙髓治疗，在插入牙种植体后进行牙周手术（仅在洗牙和牙根平整手术无效的区域）。牙周手术包括一系列旨在去除发炎组织和重建不利于牙菌斑积聚的解剖条件的外科手术。
初始治疗和辅助治疗完成后，患者应接受召回检查（维持治疗），以防止疾病复发。这些检查通常每 3-4 个月安排一次。在此期间，应执行以下操作：评估口腔卫生标准，并通过抛光牙齿机械去除牙垢。
牙菌斑自控
众所周知，牙菌斑是牙周病的主要原因，因此去除牙菌斑的技术是预防疾病发作的最重要因素，一旦建立，就可以防止其进展。 控制牙菌斑的程序主要有两种：正确使用牙刷（图 10）和牙线。 与使用牙刷相关的牙菌斑的有效去除归因于三个主要因素：牙刷的形状、每个人使用牙刷的能力、使用牙刷的频率和持续时间。 不建议横向刷牙且持续刷牙时间少于两分钟
图10 – 一天至少刷2次牙，每次至少刷2分钟左右
一款理想的牙刷应该具备以下特点：
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- 适合用户年龄的手柄尺寸
- 牙刷头部尺寸与用户嘴巴尺寸一致
- 使用具有圆形末端且直径不超过23毫米的尼龙或聚酯塑料长丝
- 使用软毛配置
- 使用有利于清除牙间隙和牙龈线牙菌斑的刷牙方式
推荐的刷牙技巧也被称为“从红到白”：您必须将牙刷与牙龈表面（红色）呈 45 度角，然后轻轻地向牙齿（白色）方向旋转。这必须对每颗牙齿以及牙齿的内表面重复。刷牙显然也必须影响牙齿的咬合面。持续时间必须至少为 2 分钟，每天至少两次。无论使用多久，当刷毛开始弯曲时，都需要更换牙刷。电动牙刷是一种有效的替代品，特别是对于残疾人和手灵活度不太好的人。研究表明，在相同的刷牙时间内，电动牙刷比手动牙刷清除更多的牙菌斑。但单纯刷牙并不足以有效控制牙间菌斑，因此需要使用牙线（图11）。如果使用得当，牙线可以去除多达 80% 的牙间菌斑和龈下菌斑，因为它可以被引入到上颌窦可见尖端下方 3 毫米处。它有打蜡和未打蜡两种版本，但去除牙菌斑的能力没有区别。
图11 – 牙线
另一种去除齿间牙菌斑的方法是邻间刷（称为刷子），有多种尺寸可供选择，以不同的刷柄颜色区分（图 12）。 它们的选择方式必须尽可能适应每个人的齿间空间。 当齿间空间足够“开放”时，它们是最理想的器械：尤其是牙根表面具有凹陷或凹槽，或者在从一侧到另一侧或牙桥下方存在分叉缺陷的情况下。
图12 – 齿间刷
其他辅助工具：包括牙科冲洗装置、舌刮刀和牙膏。前者旨在通过水射流的机械作用去除牙菌斑。它们在存在固定牙桥或正畸器具时特别有用，这些器具导致难以正确使用齿间清洁装置。舌头后部含有大量微生物，可以扩散到口腔的其他部位。出于这个原因，有人认为舌刷应该是日常家庭口腔卫生的一部分，因为它有助于减少被认为是导致牙菌斑形成的潜在微生物库。此外，口臭可能源于舌头背面的细菌沉积物。因此，应推荐使用舌刮刀。最后，牙膏通常与牙刷一起使用，以促进牙菌斑的去除，并在牙齿表面涂抹用于治疗和预防目的的化学药剂。例如，添加研磨物质简化了牙菌斑和表面污渍的去除。在市场上存在的牙膏中，氟化物通常以预防蛀牙为主要目的。有含有抗菌（三氯生）和抗牙垢（焦磷酸盐）物质的牙膏。
不正确使用机械牙菌斑去除装置的影响和后果：根据这些口腔卫生习惯，可能会产生不利影响。刷牙有可能会对硬组织和软组织造成损害。软组织外伤导致牙龈退缩，而硬组织外伤导致牙面颈部磨损。这些伤害与牙刷的硬度、刷牙的方法和频率有关。颈部牙齿磨损通常是由用力过度刷牙引起的。伴随牙齿磨损，经常发生牙龈退缩，一般是刷牙方式（横向刷牙法）所致。即使使用牙线、牙缝刷和牙签也会损伤软组织，但这些通常是急性损伤，例如撕裂伤和牙龈糜烂。
