牙髓病学是处理牙髓疾病的牙科分支，即包含在牙齿厚度中的一组血管和神经（图 1）。 牙髓是细胞含量非常丰富的组织，含有大量血管和神经末梢，使牙齿具有敏感性。 这些结构位于牙齿内部挖掘的空间中，称为牙髓腔和根管。 构成牙髓组织的血管和神经末梢通过根尖孔进入这些空间，根尖孔是位于牙齿顶端的真正孔口。 由于各种原因（例如破坏性龋齿或牙外伤），牙髓可能会发生不同程度的炎症现象，需要专科医生进行干预。 事实上，牙髓治疗涉及所有牙髓起源疾病的治疗。
图1 – 牙髓展示图
牙髓病
牙髓病可以呈现完全不同的景象。可发生可逆性牙髓炎症、不可逆性炎症和最终牙髓坏死。牙髓组织的可逆炎症表现为对寒冷敏感（例如喝冷水）或对甜食敏感（例如吃糖果）。这是一种引起的疼痛（主要是敏感性），因为它仅在刺激与牙齿接触时才会出现，而不会自发地出现。通常它发生在牙冠水平有龋损并且被忽视或跟随肉眼不可见的龋齿（例如，因为它们位于一颗牙齿和另一颗牙齿之间或在“胡萝卜”的情况下）的牙齿中从某种意义上说，它们对牙釉质的影响很小，但会加深，尤其是在牙本质中会迅速破坏它）。因此，引起炎症和症状的始终是细菌。通常，它们不会将自己表现为一种紧急形式，因为患者没有真正的疼痛，只有“可以忍受”的不适。在这种情况下，牙髓表现出中等程度的炎症，显示出一定程度的可逆性。事实上，通过治疗龋病进行干预，症状一般都会消失。然而，必须随着时间的推移监测情况，因为可能会出现并发症，即牙髓可能发生坏死。
牙髓不可逆炎症的情况有所不同，其中牙齿对热刺激特别敏感，疼痛通常是自发的。在这种情况下，牙髓炎症处于晚期，因此唯一可能的治疗方法是使受影响的牙齿失活。
如果在这个阶段不采取任何措施，牙髓就会坏死，因为细菌来源的有毒产物会破坏组织。在这种情况下，症状不存在，因为神经末梢已被破坏。然而，可能会有各种症状图片，例如脓肿伴随着强烈的疼痛症状，导致患者紧急去看牙医。
即使在牙外伤的情况下，牙髓也会受到强烈冲击，随着时间的推移会发生坏死。
患者去看牙医的情况并不少见，因为这颗牙齿在过去几乎从未受到过打扰，而是变成了坏死。这是因为，在过去，患者有时会感到对牙齿有些敏感，但由于是可以忍受的不适，他并没有重视这个问题。
牙髓病的症状
牙髓病的特点是敏感性和疼痛（视情况而定）。在牙髓炎症的早期阶段，唯一值得注意的症状是对冷刺激和甜食敏感。这些通常是可以忍受的症状。发生牙髓坏死时，症状可能会立即停止，但这并不意味着情况已得到控制。事实上，经过一段时间，甚至可以建立急性根尖周炎和脓肿等急性图像。急性根尖周炎的特点是对牙齿的敲击敏感（即使在咀嚼时），但除此之外不会发现其他相关症状。另一方面，在脓肿中，除了对敲击的敏感性外，还有由于根尖周组织水平的脓液压力引起的剧烈疼痛，“牙齿拉长”的感觉和闭口困难。受影响的牙齿通常会出现肿胀，这也可能在口腔外可见。有时脓肿的图片不会表现出来，但在这种情况下可以建立慢性炎症过程，完全无症状，其名称为顶端肉芽肿。细菌前进，因此限制了炎症，使这种圆形形成具有生命力。虽然不伴有任何症状，但肉芽肿随着时间的推移往往会生长并变成必须尽快治疗的囊肿。
诊断
牙髓病变的诊断通常很简单，但可能会出现难以治疗的景象。它基本上基于执行一些敏感性测试和射线照相检查。
敏感性测试：
这些测试旨在刺激牙髓神经末梢，以确定牙髓的健康状况。主要涉及热测试和电气测试。热试验分为热试验和冷试验。冷试验最常用于确认牙髓的活力。牙髓通常对寒冷敏感，但病理情况的变化是对刺激的反应。在健康的牙齿中，一旦对牙齿施加冷刺激，就会立即出现不适，在去除冷刺激后立即停止。另一方面，如果刺激消除后，不适感持续存在，则情况是病态的，必须采取行动。用浸泡在温度远低于零的物质（氯乙烷）中的棉签将刺激带到牙齿上，立即刺激牙髓神经末梢。通常，它从最不怀疑的牙齿开始，以评估患者通常有的反应类型。然后检查疑似牙齿。还有热测试和电气测试，但很少使用。
射线照相检查：包括在研究中直接执行一个小的口内板，用于评估条件，不仅是牙齿，还包括根尖周组织。在有活力的牙髓的情况下，放射线检查是正常的，即使在牙髓坏死的情况下会发生改变。当牙齿坏死时，细菌及其毒素会进入根尖区域并导致组织破坏。放射学上可能没有脓肿的情况，或者在肉芽肿或囊肿的情况下可能有射线可透区域（比其余部分更暗）。
治疗
牙髓病变通常需要紧急治疗，因为在一般情况下，患者在我们观察时会感到剧烈的疼痛，而经典的止痛药通常无法缓解这种疼痛。 该疗法基于灭活，包括去除受感染的牙髓组织，然后用特殊材料古塔胶封闭根管间隙。 由于通常情况下，患者紧急来到我们办公室，因此没有事先预约，他们首先求助于旨在消除疼痛的疗法。 在第二次会诊中，通过预约，将提供继续治疗。
操作阶段
失活包括不同的阶段。
- 麻醉：它仅在活牙的情况下进行，因为如果发生牙髓坏死，疼痛不是来自牙齿（因为神经已经“死亡”）而是来自根尖周组织的破坏，因此麻醉不会被用来消除疼痛。
- 橡皮障的组装：这是一种已在牙科中使用多年的装置。它由操作员在我们感兴趣的区域穿孔的橡胶板组成，并放置在患者的口腔中，以将我们需要治疗的牙齿与口腔的其他部分隔离开来。通过这种方式，牙医可以更好地工作，因为不会出现妨碍牙医工作的舌头或唾液，此外还可以保护患者免受手术过程中使用的物质的伤害。
- 进入腔的准备：它包括用钻头在牙齿的咬合面上打一个孔，以到达牙髓腔并识别根管入口。用薄器械去除腔室组织后，可以识别出各种根管（根据牙齿的不同，我们可以有 1 到 5 个根管）。
- 根管系统的清洁和整形（图 2）：它包括去除和消毒所有牙髓内容物，同时对根管进行整形。清洁是治疗成功的主要因素，因此，通道被细菌消毒。使用次氯酸钠（类似于漂白剂），用非常细的针头注射器将其带入牙齿内，然后由助手吸入。清洁通道时会重复多次。同时，由于使用的工具，通道被成形以具有适合后续密封的最终形状。使用非常细的“针”在根管内移动以去除受感染的组织并塑造根管。在今天，还可以使用旋转器械，这加快了治疗的持续时间。
图 2 – 根管成形
- 根管密封：清洁后必须密封根管，以防止少数残留的细菌繁殖并再次引起问题。 事实上，许多研究已经看到，不可能实现根管系统的完全消毒，而只能大幅减少细菌负荷。 所以，通过牙胶的密封，就好像细菌在运河内被“围住”活着，因此注定要死亡（图3）。 为此，使用了古塔胶，一种呈橙色、直径可变的锥体形式的生物相容性材料，将其插入根管并加热使其具有流动性，从而填充根管系统的所有裂缝。 该阶段可以在与清洁相同的会话中进行，也可以在大约一周后的后续会诊中进行。
图3 – 古塔胶锥
如今，人们往往倾向于在一次治疗中而不是像过去那样在两次治疗中使牙齿失去活力。 事实上已经看到，从成功的角度来看，最好在一个阶段进行治疗。 同样，通过分两个阶段进行根管治疗，可以更好地控制患者的任何术后不适。 通常，持续时间因治疗的牙齿而异，对于具有多个根管（上下磨牙）的牙齿会导致更长的时间，而在切牙和尖牙（几乎总是只有一个根管）的情况下会更快（图 4） ）。
图 4 – 进行中的根管治疗
牙髓治疗牙齿的重建
一旦牙齿失去活力，就必须重建它以保证良好的长期预后。世界文献已充分证明，重建经过牙髓治疗的牙齿的最佳方法是用假牙冠覆盖牙齿以防止任何骨折。事实上，失活的牙齿会失去很多力量，因为被剥夺了牙髓，它们会失去自然水合作用，因此更容易断裂。由于那时经常失活的牙齿已经在很大程度上被龋齿破坏，因此必须进行冠状覆盖。然而，在有限的情况下，可以通过直接复合重建或更好的复合或瓷嵌体来重建失活的牙齿（与填充物的区别在于它是在实验室中完成的印象，因此它更精确和耐用）但仅在牙冠的破坏仅由牙髓进入孔造成并且几乎所有牙齿壁都被保留的情况下。在其他情况下，最好采用假牙冠。此外，纤维桩通常用于重建牙齿的核心，该核心已被龋齿和我们的失活程序大量破坏。这些由玻璃纤维制成的白色小针用于进一步加固剩余的牙齿结构。根据根管的数量和剩余牙齿物质的数量放置一根或多根柱子。因此，根管越多，牙齿被破坏得越多，放置的销钉就越多。通常，在大多数情况下，一个别针就足够了。从文献中可以看出，髓柱在前磨牙（特别是上磨牙）中是最容易在失活断裂的牙齿。
再治疗
有时会发生根管治疗因各种原因而失败的情况。可能会出现牙齿有一整套小直径副管无法清洁的情况，或者，例如可能会出现由于管内障碍物而无法正确清洁管的情况（图5）。或者再次，在治疗失败的情况下，由于另一位医生先前进行的根管治疗而遗漏了根管。在这些情况下，再治疗开始发挥作用，其目标是撤回根管并成功完成治疗。必须马上说，再治疗对操作者来说是一种更长且要求更高的治疗，并且成功率低于对“初”牙齿进行的根管治疗。事实上，完全探测和清洁根管通常即使不是不可能的，但也是十分困难的。使用类似于经典根管治疗所用的器械，但专门为该情况所设计并使用溶剂去除旧的牙胶。
图 5 – 已经治疗过的牙齿中存在病变
外科牙髓病学
如果尽管进行了再治疗，但治疗仍不成功，则最终可以求助于外科牙髓治疗，也称为逆行牙髓治疗。 在这种情况下，鉴于传统方法不可能获得治疗成功，因此使用手术切除牙根的顶端部分。 事实上，问题往往出在运河的最后几毫米，异常和附属通道通常集中在那里。这是一个小手术，包括以下阶段：
- 麻醉
- 手术部位的准备：在牙尖处做一个瓣； 用车针在骨头上打一个洞，进入牙齿的顶端； 通过钻头切割顶点的最后 3-4 毫米。
- 根管间隙密封：止血后，使用特殊的超声波尖端准备该部位，用于从根管中去除约 4 毫米的牙胶。 然后用一种材料 MTA 密封所产生的空间，该材料在存在水分的情况下会密封并硬化。
- 口内X光检查：验证密封已完成
- 两周、1个月、3个月后检查。
